Formulaire de réclamation

Renseignements sur l’identité du réclamant

Si le réclamant est une personne morale, nom de la personne morale

Nom de famille*

Prénom*

Adresse du domicile (numéro, rue, appartement, ville, code postal)*

Téléphone (domicile)*

Autre téléphone pour vous joindre

Courriel

Détails relatifs à l’événement

Date approximative de l'événement*

Heure approximative de l’événement*

Endroit de l’événement*

Afin d’obtenir la réparation d’un dommage corporel ou matériel, le réclamant doit transmettre au bureau du greffier de la Ville le présent formulaire ou un avis de réclamation écrit dans les 15 jours qui suivent la date de l’évènement, sous peine de refus

Description et cause des dommages ou des blessures*

Rapport de police

Oui Non

Si un rapport de police a été émis, veuillez indiquer le numéro du rapport

Estimation du coût des dommages

S’il s’agit de dommages à un véhicule automobile, fournir les renseignements suivants :

État du véhicule

Réparé Non réparé

Renseignements sur le véhicule

Joindre vos documents supplémentaires

(photo, facture, etc.)

Signature*

Date*

Il est conseillé de rapporter tout dommage à votre assureur dans les plus brefs délais.
La Ville de Sorel-Tracy met ce formulaire à votre disposition dans le seul but de vous aider à formuler votre demande. Cela ne signifie aucunement que la Ville reconnaît sa responsabilité pour les dommages réclamés ou qu’elle paiera ceux-ci. La Ville n’assume aucune responsabilité quant à la façon dont vous remplissez ce formulaire.

Si vous désirez obtenir des renseignements supplémentaires, communiquez avec le bureau du greffier au 450 780-5600, poste 5611

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